・煙火打上げ・仕掛け届出書消防本部・消防署関係書類 | 城陽市

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様式第１３号（第２１条関係）

　　　　　　　年　　　月　　　日　

　城　陽　市　消　防　長　様

　　　　　　　住所

　　　　　　　届出者　電話　　　　　　番 氏名　　　　　　

　城陽市火災予防条例第４５条の規定により煙火の打上げ・仕掛けをするので届け出ます。 実施日時 年　　月　　日　　時　　分から　　　年　　月　　日　　時分まで 実施場所

周囲の状況 煙火の種類 及び数量

目的

実施に直接従事する責任者の氏名 （他　　　名）

その他必要な事項

※_{受　　付　　欄} ※_{経　　過　　欄}

(2)

備考

　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください ２　打上げ・仕掛け場所の見取図及び打上げ・仕掛けの内容が判明できる資料を添付して

ください。

３　その他必要な事項欄には、消火準備の内容その他参考事項を記入してください。 ４　※印の欄は、記入しないでください。

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